lopez-vertical“Todos los días hay que tomar decisiones, a veces más de una vez al día, por eso prefiero hablar de lo que aprendimos con esta pandemia”, explica Horacio López, profesor  titular de la cátedra de Infectología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, director de la carrera de Infectología Médica en dicho centro de estudios y ex-presidente de la Sociedad Argentina de Infectología. Recibió a CRITERIO para explicar qué tenemos que esperar de la pandemia de gripe porcina.

Dr. Horacio López

Dr. Horacio López

– ¿Por qué se habla de pandemia?

 

 

 

 

 

 – Porque precisamente los virus de influenza A son los pandémicos y aparecen en  humanos pero también en aves, cerdos, caballos, mamíferos acuáticos como ballenas, entre otros. Con la gripe porcina se reunieron el virus humano de la gripe, el virus de las aves y dos linajes del virus porcino, uno euroasiático y otro norteamericano, y dieron origen a este nuevo virus. Posiblemente sucedió en el cerdo, que es un muy buen recombinante genético o mezclador. Además hay que tener en cuenta que el virus N1H1 se contagia desde un día antes de manifestarse la enfermedad hasta siete días después de afectada la persona; y el tiempo de aislamiento tiene que ser de siete días en adultos y hasta diez en los chicos.

 – ¿Por qué no se pudo frenar el avance?

– El virus de la gripe tiene dos antígenos: hemaglutilina y neuranimidasa. Todos los años el virus de la gripe estacional sufre cambios mínimos en esa estructura, monitoreados por la Organización Mundial de la Salud,  la cual recomienda qué virus deben prevalecer en las vacunas del año siguiente. Pero de cada diez a cuarenta años aparece una pandemia, resultado de que la hemaglutilina cambie totalmente. En el caso de H1N1, comenzó a mediados de abril en México. Identificaron cuadros respiratorios en la primavera y cuando empezaron a sospechar que era influenza, enviaron muestras de pacientes al Centro de Control de Enfermedades en los Estados Unidos. Allí se confirmó que se trataba de un virus de influenza nuevo, con cuatro linajes, y de altísima transmisibilidad: al estornudar, al toser o al hablar.

 

– ¿Qué pasó en la Argentina?

– Los primeros países afectados por una pandemia son los que más sufren porque están menos preparados para enfrentarla. Otro elemento tiene que ver con que a nuestro país llegó en el invierno: la gente está más tiempo reunida o en su casa, y menos al aire libre. El 7 de mayo se detectó el primer caso: un abogado de Pico Truncado que había estado en Cancún. El segundo caso importado fue en Mendoza; también la persona había visitado los Estados Unidos. Luego el escenario fue el colegio Esquiú, en Buenos Aires, donde un alumno y sus padres habían ido a Disney. Durante el fin de semana largo del 22 a 24 de mayo se hisoparon alrededor de trece chicos, y se detectó el caso índice o primer caso autóctono.   

 

– ¿Por qué los adultos mayores no forman parte del grupo de riesgo?

– Es posible que los mayores de 60 años tengan inmunidad parcial porque haya una coincidencia o compatibilidad genética entre el componente humano del virus H1N1 y el virus de influenza de 1968, que también fue pandémico. Los chicos, en cambio, son los grandes transmisores: están en comunidades, se juntan en la escuela, para estudiar y demás. En ellos comenzó la pandemia, y por eso ya están en el declive. Entre los 15 y los 60 años, en embarazadas y en obesos se detectó una mayor afectación.

 

– ¿Qué se hizo bien y qué no?

– Con los virus de influenza lo único predecible es que el comportamiento a futuro es impredecible. Todos los días hay que tomar decisiones, a veces más de una vez al día, por eso prefiero hablar de lo que aprendimos. En la ciudad de Buenos Aires, por ejemplo, creemos que hubo baja mortalidad gracias a las muy amplias medidas de difusión, simples y consensuadas con médicos y comunicadores, y que son visibles en avisos, publicidades y páginas web. El alerta sirvió para que la gente tomara conciencia de que si tiene 38º o más de fiebre y un cuadro de infección respiratoria aguda debe hacer tres cosas: quedarse en su casa, no automedicarse y consultar con el médico. Otra medida acertada fue la centralización de la medicación, la droga oseltamivir, en la red de hospitales. Cuando un paciente llenaba la ficha de caso sospechoso se le daba la receta de la droga y con ella se le entregaba la medicación en las farmacias de los hospitales públicos. Después fue apropiado descentralizar los análisis. En un primer momento se concentraron en el instituto Malbrán, pero ahora también se realizan en el CEMIC, en el Posadas y en el Muñiz, entre otros. Y un cuarto elemento positivo es haber recuperado el lavado de las manos, porque la medida salva vidas. Siempre recuerdo que mis padres así como me enseñaron a leer, entre otras cosas, desde muy chico también me enseñaron a lavarme las manos antes de sentarme a la mesa o cuando estaban visiblemente sucias. Por último, esta pandemia ha determinado la reducción de la infección hospitalaria por el simple hecho de que los médicos y las enfermeras se lavan las manos frecuentemente.

 

– ¿Y cuáles fueron los errores?

– Como ante cada situación nueva, la sociedad se asusta y el equipo de salud y las autoridades se preocupan. No hay suficiente evidencia científica, datos ni experiencia porque somos uno de los primeros países en padecerla. Sí puedo señalar que hubo una planificación deficiente en cuanto a la coordinación de las medidas a tomar por las autoridades federales, provinciales y municipales. Muchos hicieron lo que mejor les pareció: asuetos sanitarios, suspensión de clases, prohibición de actividades comerciales… Un funcionario justifica algo y su vecino lo contrario; y el ciudadano se confunde. Otra falencia importante fue la información porque, según mi opinión, en crisis como éstas las autoridades tienen que tener una triple vía de comunicación: con el equipo de salud, con la comunidad y con el periodismo. En una pandemia, las noticias aparecen todo el tiempo y las autoridades y los referentes consultados tenemos que ser muy cuidadosos antes de hacer una afirmación, tener suficiente evidencia científica y prever cómo la va a percibir la gente. La credibilidad es fundamental para que, sin bajar el alerta, predomine un clima de calma social.  

 – ¿Por qué muchas de las víctimas fatales murieron de neumonía?

– La aparición de la neumonía en un paciente con gripe puede darse por afectación directa del virus, que es lo que pasó en la mayoría de las víctimas; o porque a la semana o los diez días ese pulmón golpeado se sobreinfecte por una bacteria, como el neumococo. El virus de la gripe A se pega a receptores que hay en la garganta, en la tráquea y también en los pulmones, a diferencia de los de la gripe estacional. Y se multiplica con una velocidad fenomenal, lo cual puede justificar la precocidad en la aparición de la neumonía.  Se detectaron neumonías fulminantes en las primeras 48 a 72 horas y que comprometían uno o los dos pulmones. Pero estoy convencido de que los hospitales y el sistema privado en la ciudad de Buenos Aires tienen atención de calidad, están entrenados para asistir a los pacientes y cuentan con los insumos y los equipamientos. A diferencia de México, donde se consultaba al médico al cuarto o quinto día de la enfermedad, en la Capital se consulta enseguida, por eso tenemos hasta el momento sólo 15 fallecidos.

– Médicos del Hospital Garraham sostienen que el número de víctimas fatales de este 2009 es menor que el de los enfermos de gripe estacional de 2008. ¿Es cierto?

– Es una hipótesis. Con la gripe estacional la mayoría de las muertes ocurren también como consecuencia de una neumonía, tanto en adultos como en niños. Pero no hay un estudio en la Argentina que identifique si los muertos por neumonía tenían el virus de influenza circulante; no contamos con esos datos. Tampoco podemos hablar de tasas porque son un cociente del cual conocemos el numerador, que son los muertos, pero no el denominador, ya que el 96% son casos asintomáticos, leves y moderados y sólo el 4% severos. Y, además, de ese 4%, sólo el 30% requiere asistencia respiratoria mecánica e internación.

 

– ¿Cómo podemos saber cuántos contagiados tuvimos?

– En las gripes estacionales se calcula el 10% de la población en promedio y en las pandemias puede llegar al 40%. El Centro de Control de Enfermedades y la Organización Panamericana de la Salud ya están haciendo estudios. Hay modelos matemáticos y diseños estadísticos para conocer la tasa real de ataque. Pero no todavía.

 

– ¿Hablar de vacunas implica pensar en el largo plazo?

– La vacuna pandémica va a ser la gran respuesta para la influenza N1H1 pero comenzar desde cero para fabricarla es un proceso arduo, que requiere de gran inversión y capacidad de recursos humanos y técnicos, y puede llevar de dos a tres años. Pero hay otras posibilidades, por ejemplo: armar una estructura donde el virus nos llegue del exterior y acá se lo envase, se lo coloque en la jeringa. Este proceso podría demorar un año.

 

– ¿Qué está haciendo el resto de los países?

– Brasil se asoció con una compañía trasnacional. El primero pone la decisión, comparten la inversión, y la segunda pone el cómo. Otros países están realizando sólo el envasado, pero tienen criterios de control de calidad muy exigentes. La actual administración de los Estados Unidos ha firmado convenios en los que la compañía y el Estado aportan la mitad de la inversión cada uno para desarrollar la vacuna pandémica. Hay diferentes modelos.

 

– ¿No se está haciendo nada aquí?

– Se anunció lo que se tiene que hacer. Yo adhiero a contar con producción nacional de vacunas para la gripe estacional, que pase a integrar el programa ampliado de inmunizaciones y que todos tengamos acceso gratuito. Pero hay que tener en cuenta que es un proceso que exige decisión, enorme inversión, gran experiencia y quizás cooperación con otros, sin miedo a ese tipo de acciones. Si no estamos seguros de tener nuestra vacuna para el año que viene, tendríamos que reunirnos con la OMS, solos o como Mercosur, y plantear una compra teniendo en cuenta los grupos de riesgo.

 

– ¿Cómo se crea una vacuna?

– Hay dos metologías. La clásica es el virus en células vivas de embriones de huevo de pollo. La segunda, más moderna, es en células vivas humanas. Hay dos compañías farmacéuticas que podrían tener mayor rapidez en el desarrollo de la vacuna y mayor oferta porque cuentan con el adyuvante: un socio del antígeno que permite que se amplifique la respuesta antigénica. Lo importante de esto es que se necesiten menos antígenos. Se estima que en octubre o noviembre la vacuna pandémica  tiene que poder ser utilizada y se están desarrollando ensayos clínicos en distintos lugares. Naturalmente el tiempo para evaluar la eficacia y la seguridad es muy limitado. Van a tener dos administraciones con tres semanas de diferencia. Unas van a tener 7,5 microgramos de antígeno por el adyuvante, que es una emulsión de aceite en agua; y otros pueden tener más antígenos porque contarán con otros adyuvantes. Pero la real eficacia y la real seguridad recién se van a conocer con el uso masivo en millones y millones de personas, por lo cual no tendría que sorprendernos que aparezcan efectos indeseables,  imposibles de conocer antes. Si el virus muta, se recomendará una nueva cepa, aunque ya tendremos la ventaja de saber cuánto antígeno necesitamos y qué mejorar para que las vacunas sean más seguras. 

 

– ¿Qué papel juega hoy la Argentina?

– Estamos en la etapa de análisis del virus en la Organización Mundial de la Salud y en el Centro de Control de Enfermedades para que detectar el genoma. Hasta ahora el virus no ha sufrido grandes mutaciones. La OMS es quien recomienda a los países cuál es la cepa para la vacuna pandémica; no es posible que un país le diga al fabricante de la vacuna local qué debe hacer. Los Estados Unidos compraron la cepa que llegará al hemisferio norte, con la que piensan cubrir 300 millones de habitantes; Gran Bretaña compró para todos sus habitantes. Pero inicialmente no habrá vacunas para toda la población mundial, se dará una situación inequitativa. El primer paso es administrarlas a los equipos de salud y luego a los servicios esenciales que mantienen un país funcionando, como la policía y los bomberos. Un tercer momento es el de los grupos de riesgo: las embarazadas, los chicos, que son de alto contagio; y las personas de 15 a 64 años. Después se tendrá que ir sumando al resto de la población.

 

– ¿La vacuna estacional no protege de la Gripe A?

– No, pero igualmente hay que vacunarse, particularmente los mayores de 64 años. Las autoridades dicen que el 85 al 90% de los casos actuales son casos de gripe A, pero la gripe estacional puede seguir afectándonos hasta septiembre.

 

– ¿Cómo será el 2010?

– El virus vive sólo de células vivas, no tiene otra forma de sobrevivir. A medida que circula por el mundo, disminuye la cantidad de susceptibles, por eso el virus necesita cambiar genéticamente. A veces se asocia a una mayor virulencia y mortalidad, que fue lo que pasó en la segunda ola de la llamada gripe española, en 1918. Posiblemente en el 2010 vamos a tener que convivir con esta pandemia; no sabemos qué pasará después. Pero no podemos establecer comparaciones con 1918 porque el mundo era otro: no había vacuna antigripal, antibióticos, respiradores ni sistema de vigilancia de la OMS. Antes la gente viajaba en barco y hoy se trasladan en avión dos mil millones de personas por año. También creció la población general y la concentración en las ciudades.

 

– En el invierno de 1969 en Europa había empresas cerrados, se suspendían los congresos y las clases, las ciudades estaban como paralizadas por la gripe…

– Sí, en 1968 se dio la última pandemia y se tomaron medidas fundamentales. Personalmente recomendé en estos días a las facultades de la UBA que suspendieran las clases y los viajes estudiantiles al sur, porque conllevan un doble riesgo: por un lado, trasladar el virus a nuevas zonas; y por otro, que chicos infectados contagien a los que no son susceptibles. Eso es el famoso pico de contagios, que no se descarta que aún esté por llegar.

 

– ¿Las recomendaciones de las organizaciones internacionales son confiables o se trata de medidas burocráticas?

– Son confiables pero no me cabe duda de que también se cubren burocráticamente. El 24 de abril estábamos en fase 3, que fue la que nos dejó la gripe aviar. El 28 de ese mes pasamos a fase 4 y el 30 a fase 5, que es cuando se verifica una gran trasmisibilidad entre humanos de dos países de una misma región de OMS, como América. El 11 de mayo ascendimos a fase 6 porque ya había europeos y australianos infectados; entonces se escucharon más voces. Pero así como es una situación nueva para mí, lo mismo le sucede a la mayoría de mis colegas y de las autoridades. Además de que entra en juego el difícil equilibrio entre la prevención, la promoción de la salud y la afectación social, cultural y económica en los países. Pero lo que no podemos hacer es ofendernos con la realidad: estamos en una pandemia. 

 

– ¿Qué sucedió con la gripe aviar?

– Fue muy grave pero como felizmente el virus tuvo muy poca eficiencia en la transmisión al hombre y de hombre a hombre, quedó como un problema endémico entre las aves. Se frenó sola. Con la gripe porcina, inicialmente la mayoría de los casos en los Estados Unidos eran leves o moderados, como cuando llegó a la Argentina. Pero el virus es impredecible y no podemos hacer futurología en ciencia. Los médicos estamos aprendiendo, tenemos que actuar con serenidad y sin sentirnos omnipotentes; antes de hablar debemos pensar en cómo va a interpretarnos la gente. Nos falta el hábito de mesura que tenía Houssay, Leloir, Braun, Lanari… maestros que dejaron discípulos.

 

– ¿Y qué tenemos que esperar del dengue cuando pasen las bajas temperaturas?

– Hay que empezar a trabajar hoy porque las larvas del mosquito quedan adheridas durante el invierno a muchas superficies y sobreviven varios meses. Debemos sacar de circulación todo aquello que sea proclive a acumular agua de lluvia, para eliminar las larvas. Tiene que hacerse casa por casa, particularmente en los lugares en los que hay más recipientes como los jardines de las casas, de los countries y también en las villas, donde es imperioso trabajar con los líderes barriales. Cuanto menos larvas tengamos, menos mosquitos y menos infectados habrá, sobre todo en un país donde circularon tres de los cuatro serotipos del dengue: el riesgo de una persona que se reinfecta es sufrir el dengue hemorrágico.

 

– ¿Cuáles son las enfermedades endémicas en la Argentina?

– Las de la pobreza: Chagas, paludismo, Leishmaniasis, diarreas, enfermedades respiratorias por hacinamiento y también tuberculosis, con 13 mil casos nuevos por año. Estas enfermedades nos acompañan desde siempre y son reflejo de la gran inequidad. Personalmente creo que una de las mayores desgracias de la pobreza es que uno no es libre para elegir. Hoy hay un grupo muy importante de gente sin ninguna movilidad social y son quienes padecen estas enfermedades. No sólo hay que tener sistema de vigilancia y laboratorios para los virus pandémicos: hay que resolver la pobreza y mejorar la educación, que son temas sociales vitales.

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